学生基本信息

姓名

性别

出生年月

民族

学号

政治面貌

家庭人均年收入

元/年

院(部、系)

专业班级

在校联系电话

学生陈述申请理由

学生签字：

____年___月___日

注：可另附详细情况说明。

认定方式

A班级民主评议□

认定档次

家庭经济不困难□

认定理由

认定评议小组组长签字：

年 月 日

B个别访谈或家访□

家庭经济一般困难□

C大数据分析□

家庭经济困难□

D其他__________

家庭经济特殊困难□

认定决定

院(部、系)

意

见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。调整为 _________。

认定工作组组长签字：

年 月 日

学校

意见

经学生所在院（部、系）提请，学校认真核实，

□ 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：

。

年 月 日

（加盖部门公章）